+7 (499) 519-31-45
Звоните! Запись с 8.00 до 21.00

Роль МР-томографии в ранней диагностике и оценке динамики метастатического поражения позвоночника в процессе лучевой терапии

Проведен анализ результатов исследования 165 пациентов с метастатическим поражением позвоночника, которым выполнялась традиционная спондилография, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, 76 пациентам проведена остеосцинтиграфия. При спондилографии метастатическое поражение позвоночника не диагности­ровано в 52 %, выявленные очаги фиксации РФП при остеосцинтиграфии подтвердились в 68 %. В 78 % при МСКТ и МРТ исследованиях обнаружены дополнительные очаги, не выявленные на рентгенограммах. Подтверждена приоритетность использования МСКТ и магнитно-резонансная томография в диагностике метастатических опухолей позвоночника, позволяющая выбрать адекватную тактику лечения и осуществить оценку его эффективности.

Метастатические опухоли позвоночника занимают третье место по частоте поражения отдаленных органов после метастазов в легкие и в печень. Метастатические процессы являются одной из наиболее распространенных форм но­вообразований скелета вообще, а позвоночника в частности, и встречаются в 69 % случаев. По данным аутопсий не менее 30 % онкологиче­ских больных имеют метастазы в кости, причем наиболее часто поражаются структуры позво­ночного столба [2-4, 8, 13]. Метастатические опухоли чаще наблюдаются у лиц старше 40 лет. Наиболее остеотропными считаются рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого, злокачественные опухоли почек и надпочечников, рак щитовидной железы и яичников [3, 9, 10]. При раке молочной желе­зы и предстательной железы метастатические поражения позвоночника могут развиваться у 75-85 % больных, из них у 70-80 % наблюдается болевой синдром, который плохо поддается ле­чению и является наиболее значимой причиной снижения качества жизни [2, 3, 8, 12].

Ранняя диагностика спинальных метастазов чрезвычайно важна для оценки прогноза и выбо­ра тактики лечения. Своевременная диагностика метастатического поражения позвоночника (МП 111) и спинного мозга весьма актуальна в связи с изменением клинических подходов к лечению этой группы пациентов. Кроме того, существенное значение имеет не только уточ­нение локализации метастатического очага и распространенности процесса, но и выявление осложнений МПП, таких как патологические пе­реломы, поражение мягких тканей, компрессия спинного мозга и ликворный блок. При наличии у пациента солитарного метастаза возможно его удаление с последующей реконструктивной операцией на позвоночнике [1, 2, 7, 11], тем более что примерно у 15 % пациентов первич­ная опухоль не обнаруживается, и деструкция позвонка является единственным проявлением опухолевого процесса. Следует отметить, что поражение костей при невыявленном первичном очаге встречается наиболее часто по сравнению с другими органами, достигая 40 % [3].

По данным литературы, при традиционной спондилографии рентгенологическая карти­на в 54-63 % наблюдений негативна [4-6, 8]. Наличие выраженного болевого синдрома у пациентов с онкологическими заболеваниями и отсутствие рентгенологических признаков МПП подтверждают целесообразность при­менения высокотехнологичных методов ис­следования — мультиспиральной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радионуклидной диагностики. Кроме того, МСКТ и МРТ следует проводить даже в тех случаях, когда при рутинной рентгено­графии диагностированы отдельные участки деструкции костных структур, — для выявления дополнительных очагов поражения [4, 5, 14].

Целью нашей работы явилась сравнитель­ная оценка эффективности рентгенографии, остеосцинтиграфии (ОСГ), мультиспиральной и магнитно-резонансной томографии в раннем выявлении МПП, разработка рациональной комбинации применения различных методов исследования, а также детализация магнитно-резонансной картины до и после лучевого лече­ния метастатических опухолей позвоночника.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 165 пациентов с подозрением на МПП, из них — 84 мужчины (51 %) и 81 женщина (49 %) в возрасте от 25 до 80 лет. Первичной опухолью в 66 (40 %) случаях был рак молочной железы (РМЖ), в 38 (23 %) — рак предстательной железы (РПЖ), в 18 (11 %) — рак легкого, в 15 (9 %) — рак почки, у 18 больных (11 %) — первичный очаг не выявлен.

Всем пациентам были выполнены рентге­нография, МРТ, МСКТ, 76 пациентам была проведена сцинтиграфия костной системы. Рентгенография была выполнена на рентгено-диагностических аппаратах Klinograph произ­водства фирмы Siemens и РУМ-20 (Мосрентген). Компьютерная рентгеновская томография вы­полнялась на аппаратах МСКТ «Light Speed 16» фирмы GE. МР-исследования выполнялись на МР-томографе Magnex SMT-50 XH 0,5т (Shimadzu). Использовались последователь­ности — SE T1 ВИ, SE T2 ВИ. Радионуклидное исследование костно-суставной системы прово­дилось по традиционной методике на сцинтил-ляционной гамма-камере МВ-9101 (Венгрия) с внутривенным введением препарата 99п1Тс технетрила в дозировке до 370 МБк.

Результаты

При проведении сцинтиграфии костной системы у всех 76 пациентов были выявлены очаговые изменения фиксации радиофарм­препарата, расцененные как метастатические.

При дообследовании (МСКТ, МРТ) у 52 (68 %) пациентов выявлено МПП, у остальных -дегенеративно-дистрофические изменения позвонков. При проведении традиционной спон-дилографии в 52 % случаев на рентгенограммах патологических изменений обнаружено не было. В целом метастатические очаги визуали­зировались в шейном отделе в 22 случаях (13 %), в грудном — в 91 (55 %), в поясничном — в 92 (56 %), в крестцовом — в 38 (23 %), в копчиковом — в 7 случаях (4 %). У 132 больных (80 %) метастазы были множественными. У 97 человек (59 %) МПП определялись в 1 отделе позвоночника, у 56 (34%) — в 2 отделах (из них в грудном и поясничном — 38, в пояснично-крестцовом от­деле — 18 человек), у 12 (7 %) — в 3 сегментах позвоночника. Формирование мягкотканого компонента зафиксировано в 20 наблюдениях (12 %), компрессия и деформация дурального мешка — в 125 (76 %), отек дуральных воронок с компрессией корешка — в 115 (70 %), ликвор-ный блок — в 20 (12 %), прорастание в спинной мозг — в 5 случаях (3 %) .

У 78 % больных применение МРТ и МСКТ-исследований позволило выявить дополнитель­ные метастатические очаги, не обнаруженные на рентгенограммах (рис. 1). При сравнении возможно стей МСКТ и МРТ в выявлении МПП отмечено, что наличие, локализация и распространенность поражения определялись с одинаковой точностью при МСКТ и МРТ. В 6 случаях при магнитно-резонансная томография была выявлена картина, по­дозрительная на МПП. При проведении МСКТ эти изменения были расценены как проявле­ние дегенеративных изменений. МРТ имела значительные преимущества в выявлении мяг-котканого компонента, растущего в просвет по­звоночного канала, оценке степени компрессии дурального мешка, поражения спинного мозга и его элементов.

На МР-томограммах очаги МПП характе­ризовались повышенным сигналом на Т2ВИ и преимущественно сниженным на Т1ВИ во всех наблюдениях. При остеолитическом типе метастазов костная часть опухоли и мягкотка-ный компонент давали гомогенный сигнал про­межуточной интенсивности на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ. При остеобластическом типе метастазов костная часть опухоли имела негомо­генный низкий сигнал, а мягкотканый ее компо­нент — выраженный гиперинтенсивный сигнал. При смешанном типе метастазов в костном компоненте опухоли на Т1ВИ и Т2ВИ, на фоне образований высокой интенсивности выявля­лись отдельные зоны низкого сигнала за счет участков патологического остеообразования. Сигнальные изменения пораженных позвонков были диффузными и очаговыми. По нашим данным, оптимальная визуализация МПП была достигнута при использовании Т2ВИ.

На компьютерных томограммах очаги МПП визуализировались в виде участков литической деструкции костной ткани, чаще с разрушением коркового слоя. При остеобластическом типе -в виде участков замещения костной структуры остеосклеротическими элементами.

По нашим данным, наиболее оптимальны­ми методиками для раннего выявления МПП в настоящее время являются МСКТ и МРТ. Эти методы обладают высокой чувствитель­ностью и специфично стью в обнаружении МПП, по сравнению с ОСГ, которая имеет вы­сокую чувствительность, но довольно низкую специфичность.

Оценка эффективности лучевой терапии с использованием различных режимов фрак­ционирования проведена у 82 пациентов с МПП и выраженным болевым синдромом. Для купирования болевого синдрома применялись следующие режимы фракционирования:

  • I группа — 30 пациентов (14 женщин с опухо­лью молочной железы и 12 мужчин с опухолью предстательной железы и 4 мужчин с невыяв-ленным первичным очагом): 4 фракции по 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ — 48 ед.);
  • II группа — 36 пациентов (16 женщин с РМЖ, 3 с опухолью матки, 14 мужчин с РПЖ и 3 с раком легких): 5 фракций по 5 Гр до СОД 25Гр (ВДФ -67 ед.);
  • III группа — 16 пациентов (7 женщин с РМЖ, 3 мужчин с РПЖ, 3 с опухолью почки и 3 жен­щин без первичного очага) получили лучевое ле­чение в режиме крупного фракционирования: 2 фракции по 8 Гр до СОД 16 Гр (ВДФ — 52 ед.).

В результате лечения обезболивающий эф­фект в I группе получен в 69 %, во II группе — в 72 %, в III группе — в 68 % наблюдений. Таким образом, наибольший противоболевой эффект достигнут при проведении лучевой терапии в режиме среднего фракционирования. Контрольное МР-исследование проводилось через 4-5 нед после окончания лучевой терапии. У больных с положительным эффектом от проведенного лечения визуализировалось уменьшение компрессии и деформации дурального мешка, отека корешковых рукавов, определялось значительное уменьшение мягкотканого компонента. Дополнительных метастатических очагов обнаружено не было, размеры выявленных ранее очагов остались прежними. МР-сигнал от позвонков, подвергшихся облучению, приобрел слабоги-перинтенсивный характер в Т1ВИ и Т2ВИ, вне зависимости от используемых импульсных последовательностей. На фоне этого выявленные ранее гипоинтенсивные литические участки деструкции в Т1ВИ приобрели более гипоин-тенсивный характер, а бластические очаги — изо-интенсивный. В Т2ВИ литические очаги стали слабогиперинтенсивными и изоинтенсивными, бластические стали лучше визуализироваться на фоне гиперинтенсивного сигнала от тел позвонков. В некоторых очагах в Т2ВИ отмечалось замещение МР-сигнала от патологической (опухолевой) ткани на гипоинтенсивный характер сигнала вне зависимости от типа метастазов за счет остеосклеротической реакции.

Таким образом, рациональная комбинация лучевых методов диагностики, обладающих различной чувствительностью и специфичностью, обеспечивает своевременную диагностику метастатического поражения позвоночника. В этом отношении приоритетными методами являются МСКТ и МРТ, позволяющие адекватно оценить локализацию и распространенность опухолевого процесса. Кроме того, они обеспечивают оптимальный выбор тактики лечения с возможностью оценки эффективности проводимой терапии.

В.А. Соколова, А.В. Важенин, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова

ЛИТЕРАТУРА

1. Важенин А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.

2. Важенин А.В., Меньшикова Е.С., Ваганов Н.В., Шарабу-ра Т.М. Новые технологии в лечении хронического болевого синдрома у больных с костными метастазами злокачественных опухолей // Новые технологии в здравоохранении. Челябинск, 2006. С. 206-207.

3. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада — Х, 2002. С. 13-60.

4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Изд-во ИП «Андреева Т.М», 2006. С. 1263-1277.

5. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шех-тер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. М.: ВИДАР, 1997. 189 с.

6. Лучевая диагностика: Клинико-организационное руководство / Под ред. А.В. Важенина, М.В. Ростовцева. Челябинск: РЕКПОЛ, 2004. 147 с.

7. Портной Л.М., Тюрин И.Е., Юрьев А.С. Лучевая диагностика в Российской Федерации: современное состояние и перспективы развития: Методическое пособие. М., 2002. 98 с.

8. Харченко В.П., Котляров П.М., Сергеев Н.И. МРТ в диагностике метастатического поражения костного скелета и оценке эффективности их лечения // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. С. 334-335.

9. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2007. С. 207-209.

10. Assadi M., Ebrahimi A., Eftekhari M. et al. A simple way to distinguish bed clothing contamination in a whole body bone scan: a case report // J. Med. Case Reports. 2007. Vol. 1, № 1. P. 173.

11. Erturan S., Yaman M., Aydin G. et al. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer // Chest. 2005. Vol. 27, № 2. P. 449-454.

12. Fujimoto R., Higashi T., Nakamoto Y. et al. Diagnostic accuracy of bone metastasis detection in cancer patients: comparison between bone scintigraphy and whole — body FDG — PET // Ann. Nucl. Medicine. 2006. Vol. 26, № 6. P. 399-408.

13. Nakanishi K., Kobayashi M., Nakaguchi K. et al. Whole body MRI for detecting metastatic bone tumor: diagnostic value of diffusion — weighted images // Magn. Reson. Med. Sci. 2007. Vol. 6, № 3. P. 147-155.