+7 (499) 519-31-45
Звоните! Запись с 8.00 до 21.00

Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря

14.00.40 (Урология) 14.00.33 (Общественное здоровье и здравоохранение)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2004

Работа выполнена в НИИ урологии МЗ РФ, Национальном НИИ общественного здоровья РАМН, Липецком областном онкологическом диспансере.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор О. И. Аполихин, доктор медицинских наук, профессор Е.П. Какорина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, Н.Ф. Сергиенко. доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн. доктор медицинских наук, М.В. Авксентьева.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ

Защита состоится « »…………2004 года в……часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 в НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51. Автореферат разослан « »………………..2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ,

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

На современном этапе социально-политического и экономического развития нашей страны оптимальное управление и организация медицинской помощи с целью повышения её качества и экономической эффективности возможны только на основе стандартизации диагностических и лечебных подходов. Законодательной базой этого являются постановление Правительства РФ № 1096 от 11.09.1998г., решение Коллегии МЗ РФ № 14/43/6-11 от 03.12.1997г., приказы МЗ РФ № 12/2 от 19.01. 1998 г., № 354 от 08.12.1999 г., № 303 от 03.08. 1999 г.

В настоящее время, несмотря на большое количество публикаций, методических рекомендаций и диссертаций, необходимые данные для принятия их в виде нормативов лечебно-диагностического процесса практически отсутствуют. В то же время, ведомствами и организациями здравоохранения в разных регионах России постоянно ведется разработка нормативных документов, часто взаимоисключающих друг друга и не связанных единым методологическим подходом, что неизбежно приводит к неэффективному использованию имеющихся ресурсов и возможностей отрасли. Прямое же копирование зарубежной методологии не отвечает условиям отечественной медицинской практики и нецелесообразно. (Шевченко Ю.Л., 2001; Вялков А.И., 2002; Воробьев П.А., 2002)

Создание системы стандартизации в здравоохранении позволит значительно активнее влиять на лечебно-диагностический процесс, используя не только статистические данные и финансовые рычаги, но и стандартизацию, как средство объективной оценки и управления качеством медицинской помощи. Данная тема требует детального анализа, глубокого изучения и обобщения.

Всё это в полной мере относится и к организации в России медицинской помощи при раке мочевого пузыря, заболеваемость которым постоянно растет. Среди новообразований мочевых органов рак мочевого пузыря занимают первое место и составляют 70% (Матвеев Б.П. и соавторы, 2001; Чиссов В.И. и соавторы, 2002).

Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России остается высокой доля больных раком мочевого пузыря с 4 стадией процесса. Так в 1990 году она была установлена в 11,9% случаев, а в 2001 году 12,4%. Это связано, как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с несвоевременной постановкой диагноза. Количество же больных с 1 и 2 стадией рака увеличилось за последние годы незначительно (в 1990 году и 2001 году было взято на учет 39,4% и 47,5% пациентов соответственно). В тоже время, при сравнении количества больных с 4 стадией опухолевого процесса и летальности на первом году установлена недостаточная обоснованность определения распространенности заболевания. Так, из числа впервые выявленных больных раком мочевого пузыря, в 2001 году в течение первого года умерло более чем в 2,1 раза больше пациентов, чем было зарегистрировано с 4 стадией процесса. (Чиссов В.И. и соавт., 2002)

Несмотря на многообразие методов лечения рака мочевого пузыря, результаты остаются малоутешительными. По сводным данным, 5-летняя продолжительность жизни больных при Т1 стадии составляет 70 — 90%, при Т2 стадии — 60-70 %, при Т3 — 30 — 50 %, а при Т4 стадии — от 0 до 10%.

Рак мочевого пузыря — это заболевание всей его слизистой, при этом у 40 — 85 % больных инвазивным раком имеются микрометастазы в регионарных лимфоузлах. Для воздействия на всю слизистую мочевого пузыря и возможные метастазы необходимо применение комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химио-иммуно-терапевтического компонента (Raghavan D. et al., 1990; Матвеев Б.П. и соавт., 1995; Карякин О.Б. и соавт., 1996). В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов диагностики и лечения рака мочевого пузыря, однако, до сих пор нет единой тактики. Это связано как с проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами характерными для этой локализации. К ним относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующей патологии у больных. Все это создает значительные трудности в оптимальном подборе радикальной терапии.

Диагностикой и лечением больных злокачественными новообразованиями мочевы-делительных органов в нашей стране занимаются урологи и онкологи. Последние, опираясь на систему онкологических диспансеров, имеют возможность широко применять комбинированную и комплексную терапию. Но онкологи, в силу специфики организации онкологической помощи в России, не заняты первичной диагностикой злокачественных опухолей, а специализированных отделений для их лечения в стране не хватает. Урологи же часто не обладают возможностью применения адекватной комплексной и комбинированной терапии с использованием химиолучевого компонента. В тоже время, лечебно-профилактические учреждения России в связи с современным социально экономическим положением имеют разное оснащение и возможности в проведении лечебно диагностического процесса при раке мочевого пузыря. Также отличается их кадровый состав и квалификация специалистов. В результате, зачастую, проводятся неадекватные или необоснованные лечебно-диагностические мероприятия, происходит ненужное дублирование медицинских услуг. Это в итоге приводит к затягиванию диагностики, позднему началу и погрешностям в терапии, к ухудшению отдаленных результатов лечения рака мочевого пузыря, нерациональному расходованию финансовых средств. Внедрение стандартизации в лечебно-диагностический процесс при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря призвано решить эти серьезные проблемы.

Создание единой системы стандартизации позволит значительно улучшить управление здравоохранением, обеспечит её целостность при единых подходах к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации. Отсутствие стандартизации тормозит дальнейшее внедрение в практику медицинского страхования, затрудняет стратегическое планирование, регулирование и контроль затрат на лечебно-профилактическую деятельность. Стандартизация диагностических и лечебных подходов даст возможность оптимизировать лечебно-диагностический процесс, повысить качество медицинской помощи, рационально использовать кадры и материальные ресурсы.

Важнейшим звеном современного здравоохранения является контроль качества лечебно-диагностического процесса. Это особенно актуально в связи с внедрением страховой медицины и учащением случаев юридических конфликтов между страховыми компаниями и лечебно-профилактическими учреждениями, а также между врачами и их пациентами. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление с нормативами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах.

Таким образом, проблема стандартизации диагностических и лечебных подходов при раке мочевого пузыря представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социально-экономическую и юридическую проблему государственного масштаба. На сегодняшний день она является трудной и не решенной задачей. Все это и определяет актуальность темы, которой посвящена предлагаемая работа.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря на основе разработки рационального, научно-обоснованного нормативного документа, регламентирующего диагностические и лечебные подходы и позволяющего оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Задачи исследования

  1. Провести анализ заболеваемости, смертности и основных показателей специализированной помощи населению России при раке мочевого пузыря.
  2. Провести анализ современного состояния организации медицинской помощи при раке мочевого пузыря в Российской Федерации и разработать этапы её оказания.
  3. Выявить причины тактических ошибок диагностики и лечения рака мочевого пузыря.
  4. Обосновать необходимость регулярного диспансерного наблюдения, реабилитации больных после специального лечения рака мочевого пузыря и определить объемы медицинской помощи и периодичность диспансерных осмотров.
  5. Разработать алгоритмы диагностики и лечения рака мочевого пузыря.
  6. Разработать нормативный документ «Протокол ведения больных. Рак мочевого пузыря» и на его основе оптимизировать лечебно-диагностический процесс.
  7. Медико-экономически обосновать расчеты стоимости медицинской помощи при раке мочевого пузыря и представить предложения по оптимизации нормативно-юридической базы экспертизы качества медицинской помощи.

Научная новизна работы

На основании проведенного в работе всестороннего анализа большого литературного и клинического материала разработан научно обоснованный нормативный документ, регламентирующий необходимые лечебно-диагностические и организационные мероприятия при раке мочевого пузыря. Определены алгоритмы диагностики и лечения рака мочевого пузыря. Изучена эффективность и установлено место эндоскопического, рентгенологического, МРТ, УЗИ и морфологических методов обследования, а также тестов для определения опухолевых маркеров в диагностике рака мочевого пузыря. Показана возможность применения и определены показания к органосохраняющим операциям при инвазивном раке мочевого пузыря. Представлена эффективность лучевого и хирургического метода в органосохраняющем лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря. Определено место эндохирургических вмешательств при раке мочевого пузыря. Прослежена продолжительность жизни больных раком мочевого пузыря в зависимости от прогностических факторов. Проведен однофакторный и многофакторный анализ прогноза жизни и возврата болезни. Обоснована необходимость регулярного диспансерного наблюдения и реабилитации больных после специального лечения рака мочевого пузыря. Проведен мета-анализ эффективности лечения местно-распространенного и метастатического рака мочевого пузыря с применением химиотерапии по схеме M-VAC (Метотрек-сат+Винбластин+Адриабластин+Цисплатин) и гемзар+цисплатин.

Проанализированы заболеваемость, смертность и основные показатели специализированной помощи при раке мочевого пузыря в России. Проведен корреляционный анализ и определены факторы, влияющие на заболеваемость и смертность в регионах. Изучено современное состояние организации медицинской помощи при раке мочевого пузыря в Российской Федерации. Разработаны этапы оказания медицинской помощи данной категории пациентов с расчетом необходимых объемов, сил и средств. Проведен анализ межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в условиях обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость

Научно-разработанный нормативный документ системы стандартизации «Протокол ведения больных. Рак мочевого пузыря» позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс с учетом экономических возможностей каждого звена здравоохранения. Он также определит нормативно-юридическую базу экспертизы качества медицинской помощи и работы по линии обязательного и добровольного медицинского страхования. В итоге появиться возможность улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря, рационально использовать кадры и материальные ресурсы здравоохранения.

Положения выносимые на защиту

  1. Оптимизировать лечебно-диагностический процесс при раке мочевого пузыря возможно только на основе нормативного документа — протокола ведения.
  2. Протокол ведения больных позволит детализировать административно-методическую составляющую медицинской помощи больным раком мочевого пузыря и провести медико-экономическое обоснование её стоимости.
  3. На основе внедрения нормативного документа в здравоохранение возможно усовершенствовать нормативно-юридическую базу работы по линии обязательного медицинского страхования и экспертизы качества медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями мочевого пузыря.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу следующих лечебно-профилактических учреждений:

  • Клиника НИИ урологии МЗ РФ, г. Москва;
  • Городская клиническая урологическая больница № 47, г. Москва;
  • Липецкий областной онкологический диспансер, г. Липецк;
  • Разработанные этапы медицинской помощи больным раком мочевого пузыря внедрены в организацию онкологической службы Липецкой области и г. Липецка;
  • Разработанный проект «Протокол ведения больных. Рак мочевого пузыря» принят к рассмотрению в Минздраве России для утверждения его в виде норматива;
  • Материалы диссертации были использованы при подготовке коллегии МЗ РФ от 18-21 марта 2003 года «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению» и в отраслевой целевой программе «Управление качеством в здравоохранении».

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

  1. На межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского общества урологов 27-28 июня 2002 г., г. Воронеж — доклад: «Консервативное лечение инва-зивного рака мочевого пузыря».
  2. На региональной конференции урологов, посвященной открытию кафедры урологии Сибирского медицинского университета, 16 сентября 2002 г., Томск — доклад: «Рак мочевого пузыря: диагностика и лечение».
  3. На научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» 4-5 декабря 2003 г., г. Москва — доклад: «Состояние организации помощи больным раком мочевого пузыря в России».
  4. На 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 2-3 октября 2003г., г. Обнинск, — доклад: «Возможности улучшения оказания помощи больным раком мочевого пузыря».
  5. На Московском обществе урологов, 27 января 2004г., г. Москва — доклад: « Мета-анализ двух схем системной химиотерапии метастатического рака мочевого пузыря».
  6. На XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 20 апреля 2004, г. Москва-доклад «Лекарственное лечение рака мочевого пузыря».
  7. На научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 22-23 апреля 2004, г. Москва- доклад «Стандартизация лечебно-диагностического процесса как основа экспертизы качества медицинской помощи».
  8. На совместном заседании объединенного Координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ и Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 3 февраля 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 научных работ: монография-1, статей и тезисов — 33 (из них 19 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в монографическом стиле на 349 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 429 работ отечественных и 697 зарубежных авторов, приложения. Диссертационная работа иллюстрирована 39 таблицами, 12 рисунками и 4 схемами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен ретроспективный анализ по историям болезни, амбулаторным и контрольным картам диспансерного наблюдения результатов диагностики и терапии 577 больных раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в НИИ Урологии МЗ РФ г. Москва и Липецком областном онкологическом диспансере с 1987 по 2002 год. Среди больных мужчин было 454 (78,7%), женщин 123 (21,3%). Наибольшее количество пациентов было в возрасте от 60 до 69 лет (234 или 40,6%), несколько меньше в возрасте 50-60 лет (198 или 34,4%), больных до 49 лет и после 70 было 69 и 76 (12% и 13%) соответственно. Средний возраст пациентов составил 63,1±0,7 года.

Диагноз рак мочевого пузыря устанавливался на основании клинических данных, результатов эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного, компьютерного, магниторезонансного и морфологического исследования. Степень распространения опухолевого процесса оценивали в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей ТКМ 1997 года (5 пересмотра). При этом больных с T2N0M0 стадией было 396 (68,6%), с Т3ММ0 стадией 123 (21,3%), с Т4ММ0 стадией 24 (4,3%), а с T3-4N1-2M0 стадией и с отдаленными метастазами (М1)- по 17 (2,9%). При гистологическом исследовании биоптата из опухоли у всех пациентов установлен пере-ходно-клеточный рак. Была определена степень опухолевой дифференцировки у 294 (51%) больных. При этом опухоль высокой, умеренной и низкой степени дифференциров-ки была установлена в 161 (54,8% от 294), 76 (25,8%) и 57 (19,4%) случаях соответственно.

Данные о больных были закодированы по заранее составленной программе и введены в ЭВМ типа -персональный компьютер IBM AMD-K6TM 3D processor 64,0 МБ ОЗУ на базе программы Fox Pro 2.5b © 1995-1998 Microsoft Corporation. При изучении выживаемости больных использовался интервальный метод построения таблиц дожития по Kaplan & Meier, известный в настоящее время как экспертный » Life-table» метод, рекомендуемый к применению Международным противораковым союзом (UICC ). Достоверность выявленных различий оценивалась по методу generalized wilcoxon (Breslow ) и методу generalized savage ( Mantel-Cox ). Достоверными считались различия не менее 95% (р< 0,05 ).

Нами была изучена выживаемость больных с использованием метода однофактор-ного и многофакторного анализа. Однофакторный анализ включал в себя изучение общей и безрецидивной выживаемости больных в зависимости от основных клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых признаков и проведенного лечения. Как подготовительный этап к многофакторному анализу, была произведена оценка информативности прогностической значимости признаков по формуле Шеннона для выборок ограниченного размера. При этом больные подразделялись на 2 класса (не дожившие определенный срок наблюдения — переживших этот срок, не имеющий рецидивов — имеющие их). Количество больных по каждому признаку класса (умер-жив, есть — нет рецидивов) к определенному сроку наблюдения составляло 100% и разбивалось по градациям данного признака в процентном отношении. Если проценты в сравниваемых группах были одинаковыми, признак рассматривался как низко информативный, при максимальном их расхождении — признак высоко информативный. В последующем это послужило базой для выделения признаков, используемых при многофакторном анализе.

Для проведения анализа заболеваемости, смертности и ряда других основных показателей специализированной помощи при раке мочевого пузыря в целом по стране и по отдельным регионам, использовались сводные статистические данные, ежегодно публикуемые в изданиях Онкологическим научным центром РАМН им. Н.Н.Блохина, МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ РФ, в государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», в докладе главного уролога РФ «О состоянии урологической помощи в стране», в Интернет сайтах Госкомстата и Минздрава Российской Федерации (www.gks.ru и www.zdrav.net). Необходимые данные были получены также из паспортов всех онкологических диспансеров (утверждены приложением к приказу МЗ РФ от 31. 12. 98 г. № 392).

Для выделения этапов оказания помощи при раке мочевого пузыря и определения реальных возможностей внедрения разработанного проекта нормативного документа «Протокол ведения больных. Рак мочевого пузыря» нами проанализировано состояние и потенциал онкологической и урологической службы Липецкой области. С этой целью были использованы данные статистических отчетов учреждений системы Министерства здравоохранения России по Липецкой области (учетная форма №47 и №30), а также отчеты Липецкого фонда обязательного медицинского страхования, главного областного, городского уролога и онколога, заведующего урологическим отделением онкологического диспансера.

При проведении анализа межтерриториальных расчетов нами были обработаны данные, имеющиеся в Липецком областном фонде обязательного медицинского страхования о количестве обращений граждан, проживающих на территории Российской Федерации, в лечебно-профилактические учреждения вне территории их страхования за период времени с января 2001 года по июнь 2003 года.

Для составления обзора литературы и мета-анализа был применен систематический информационный поиск. В него вошли источники с 1990 по 2002 год из базы данных Med-line, библиотеки Ассоциации Кокрана, материалов съездов, симпозиумов и научных конференций, отечественных журналов «Урология», «Вопросы онкологии». Результаты поиска: обнаружено 3477 публикаций посвященных исследованиям по проблеме рака мочевого пузыря (рандомизированных испытаний 156). Все источники анализировались с применением принципов доказательной медицины и из них для дальнейшей работы отбирались только те, которые соответствуют достаточному уровню достоверности («А», «В» и «С»).

Все расчеты по статистическому анализу производились на персональном компьютере «PC-Pentium-4» с использованием пакетов прикладных программ «Statistica» и «Excel».

Более детальный анализ больных в зависимости от вида терапии, а также методы обработки материала представлены нами в соответствующих разделах работы.

Основные показатели заболеваемости, смертности и организации медицинской помощи при раке мочевого пузыря в Российской Федерации

Распространенность рака мочевого пузыря, динамика его роста, смертность и уровень оказания медицинской помощи больным в различных территориально-экономических районах нашей страны порой значительно отличаются. Это связано с их природно-климатическими и демографическими условиями, с уровнем социально-экономического развития, финансирования и возможностями оказания медицинской помощи населению.

Для выявления зависимости заболеваемости и смертности от ряда демографических и экономических факторов по регионам России был проведен корреляционный анализ. В результате установлено, что на 71% заболеваемость раком мочевого пузыря в регионах находится в прямой зависимости от следующих факторов: количества на территории мужчин старше трудоспособного возраста; уровня фактического финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования; уровня фактического финансирование по добровольному страхованию и платным услугам.

Иными словами, в регионах, где большое количество мужчин старше 60 лет и лучше финансирование здравоохранения из разных источников, заболеваемость раком мочевого пузыря более высокая. Влияние экономических факторов на заболеваемость связано с тем, что в случае роста доходов населения и лучшего финансирования здравоохранения, повышается качество оказания медицинской помощи. Соответственно, улучшается выявляемость злокачественных новообразований, что ведет к увеличению количества зарегистрированных больных раком мочевого пузыря и повышению цифр заболеваемости. Смертность от рака мочевого пузыря на 52% линейно зависит от уровня заболеваемости, численности мужчин старше трудоспособного возраста и количества городского населения.

Проанализировав состояние организации медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, было установлено: укомплектованность урологическими и онкологическими кадрами в Российской Федерации составляет 81% и 84% от норматива соответственно; обеспеченность оборудованием урологических и онкологических отделений не соответствует современным требованиям; в стране недостаточно специализированных урологических отделений для лечения онкоурологических больных (они имеются только в 24 (27%) регионах из 89).

Нами проведен анализ уровня организации помощи больным раком мочевого пузыря в регионах, где есть специализированные отделения. Для чего сравнили кумулятивный критерий состояния онкологической помощи при раке мочевого пузыря в этих территориях со средне российским. Данный показатель статистически достоверно (р<0,05) был выше в 6 регионах, а значительно ниже в 9. Установлено, что причиной этого различия является:

  1. разная укомплектованность врачами онкологами и урологами регионов и разная их квалификация;
  2. разное соответствие количества имеющихся специализированных урологических коек количеству больных в регионе;
  3. разная оснащенность урологических и радиологических отделений;
  4. разная возможность проведения на современном уровне лечебно-диагностического процесса при раке мочевого пузыря.
  5. разные методические подходы в организации медицинской помощи.

Высокий уровень медицинской помощи при раке мочевого пузыря будет в тех регионах, где четко определена её этапность и где имеется возможность сконцентрировать основную массу пациентов в достаточно оснащенных, специализированных отделениях. Примером могут служить Воронежская и Липецкая области.

Причины тактических ошибок при диагностике и лечении рака мочевого пузыря

Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России не снижается доля больных раком мочевого пузыря с распространенными стадиями процесса. Причиной этого является как поздняя обращаемость пациентов, так и несвоевременная постановка диагноза.

Нами проанализированы основные причины поздней диагностики и ошибок в тактике лечения, приводящих к запущенности онкологического процесса. Для этого был изучен анамнез заболевания у 58 больных 4 клинической группы рака мочевого пузыря. При этом пациентов со стадией Т4М)М0 было 24 (41,4%), с N1-3 и с отдаленными метастазами — по 17 (29,3%). В 36 (62%) случаях 4 клиническая группа была установлена первично, а у остальных 22 (38%) больных в результате прогрессирования онкологического процесса после специального лечения.

Проанализировав детально случаи поздней диагностики рака мочевого пузыря, нами установлены её следующие причины: 1. позднее обращение за медицинской помощью у 10 (28%) больных; 2. несвоевременная диагностика рака мочевого пузыря в 26 (72%) наблюдениях. При этом следует указать, что ни в одном случае не была установлена такая причина запущенности заболевания, как срытое её течение, так как всегда имелись признаки рака мочевого пузыря. Основным симптомом во всех наших наблюдениях была гематурия. Время от момента первого появления примеси крови в моче до обращения пациентов за медицинской помощью составляло в среднем 10,4±2 месяца. Позднее обращение больных связано с низкой медицинской грамотность населения и отсутствием профилактических осмотров.

Были установлены следующие причины несвоевременной диагностики рака мочевого пузыря: 1. назначение гемостатической терапии без обследования для выявления он-коурологических заболеваний в 18 (69% от 26) случаях; 2. неполное обследование у 8 (31%) больных. От момента первого обращения до установки диагноза рака мочевого пузыря проходило в среднем 8,1 ±2,5 месяца. Причиной подобных ошибок является недостаточная онкологическая настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно-диагностического алгоритма оказания помощи.

Проанализировав причины установления 4 клинической группы у больных в результате прогрессирования онкологического процесса после лечения рака мочевого пузыря, нами выявлено, что главной является неадекватная терапия. Объясняется это тем, что у разных специалистов отсутствуют единые подходы к лечению злокачественных новообразований мочевого пузыря. Подтверждает сказанное то, что в России основным методом лечения рака мочевого пузыря продолжает оставаться только хирургический (в 2001 годы он был использован у 54,8% больных, а комбинированная и комплексная терапия в лишь у 33,9% пациентов). Причем в регионах нашей страны доля различных методов в лечении рака мочевого пузыря значительно отличается. В тоже время установлено, что рак мочевого пузыря — это заболевание всей слизистой, а у 40 — 85 % больных инвазивным раком имеются микро метастазы в регионарных лимфоузлах. Это предполагает необходимость применения комбинированного или комплексного лечения. Особенно это актуально при органосохраняющей тактике, которая в России продолжает оставаться преобладающей. Другой не менее важной причиной запущенности в результате прогрессирования онкологического процесса после специального лечения рака мочевого пузыря является недооценка важности диспансерного наблюдения.

Таким образом, мы пришли к выводу, что главной причиной неудовлетворительных результатов терапии рака мочевого пузыря является отсутствие единых подходов (алгоритмов) диагностики и лечения на всех этапах оказания помощи больным: от участкового терапевта до специалиста-уролога или онколога. Эти алгоритмы должны составить ядро утверждаемых нормативных документов системы стандартизации (протоколов ведения). Только благодаря им возможно будет проводить адекватные лечебно-диагностические мероприятия вне зависимости от квалификации врачей и места жительства больного. В итоге это позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс, что повысит качество медицинской помощи при раке мочевого пузыря.

Алгоритмы диагностики и лечения рака мочевого пузыря

В настоящее время существует много клинических рекомендаций по диагностике и лечению рака мочевого пузыря. Однако не все из них основаны на результатах, получаемых в исследованиях, отвечающих всем требованиям доказательной медицины. Поэтому существуют достаточно противоречивые данные об эффективности разных лечебно-диагностических методов. Вследствие этого, разработка алгоритмов диагностики и лечения рака мочевого пузыря, основанных на принципах доказательной медицины, является очень актуальной задачей.

Главная цель современной диагностики рака мочевого пузыря: раннее выявление и морфологическое подтверждение новообразования, а так же определение стадии опухолевого процесса.

Нами проведено сравнение результатов эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового метода диагностики рака мочевого пузыря у 180 больных. Среди них мужчин было 161 (89,4%),а женщин 19 (10,6%), медиана возраста 62,6 года. Больных с T2 стадией было 156 (86,7%), а с Т3 стадией 24 (13,3%). Установлено, что в диагностике рака мочевого пузыря применение комплексного эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового обследования позволяет достаточно точно определить степень распространенности опухолевого процесса и нарушения функции почек. Обследование необходимо начинать с неинвазивных методов, главным из которых в настоящее время является ультрасонография, позволяющая выявить новообразование в мочевом пузыре и установить степень распространенности опухолевого процесса, а также определить состояние верхних мочевых путей.

Для определения распространенности процесса и выявления отдаленных метастазов выполняется рентгенологическое исследования легких, магниторезонансная и (или) компьютерная томография печени, брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и зон регионального лимфооттока.

Гистологическое подтверждение злокачественного процесса является обязательным условием разработки дальнейшей тактики лечения рака мочевого пузыря. С целью предварительной морфологической верификации диагноза, а также для выявления рака in situ, используется цитологическое исследование мочи. Место опухолевых маркеров в диагностике рака мочевого пузыря в настоящее время ещё до конца не определено. Возможно их использование совместно с цитологическим исследованием. В НИИ урологии применялся тест определения опухолевого маркера NMP-22 у 20 больных раком мочевого пузыря. По данным нашего исследования установлено, что чувствительность теста составила 87,5%, а специфичность 100% (табл. 1).

Таблица 1. Результаты теста NMP-22
Показатели Рак мочевого пузыря
есть нет
Тест Положительный 14
Отрицательный 2 4

Таким образом, отрицательный результат теста на определение маркера NMP-22 не может полностью гарантировать отсутствие опухоли в мочевом пузыре, поэтому обязательно необходима цистоскопия с биопсией подозрительных участков. Аналогичный вывод можно сделать и по применению всех остальных существующих на сегодняшний день опухолевых маркеров при раке мочевого пузыря.

Уретроцистоскопия производилась на завершающей фазе диагностического процесса. На первом этапе диагностики она применялась лишь при безболевой тотальной гематурии для определения источника кровотечения. Во время цистоскопии обязательно выполняется биопсия опухоли и всех подозрительных участков стенки мочевого пузыря. Для выявления мелких опухолей и рака in situ в настоящее время отдается предпочтение. фотодинамической цистоскопии. В НИИ урологии она производилась 59 больным раком мочевого пузыря, что позволило у 24% пациентов обнаружить мелкие опухоли и рак in situ не выявляемых при обычной цистоскопии. Чувствительность флуоресцентной цистоскопии выше, чем обычной и составляет 96,6% и 72,7% соответственно. При этом специфичность методов одинаковая, около 77%-83%.

В заключение нужно отметить, что все диагностические методы должны дополнять друг друга в определении стадии опухолевого процесса.

Разработанные нами алгоритмы диагностики рака мочевого пузыря представлены на схеме 1 и 2.

Схема 1.

Алгоритм диагностики рака мочевого пузыря

Анамнез, жалобы:

1. Микро- или макрогематурия (даже однократная), дизурия, боль над лоном;

2. Хронический длительно текущий цистит;

3. Подозрение на опухоль в мочевом пузыре при обследовании по поводу других заболеваний.

1

1. Обще клиническое обследование (осмотр, пальпация); 2. Лабораторная диагностика.

I

УЗИ мочевого пузыря, почек

1

Опухоль в мочевом пузыре

Есть

Нет

Цитология мочи + тесты на определение опухолевых марк еров

Патология верхних мочевыводящих путей

Есть

Рак

Нет

Уретроцистоскопия + бимануальная пальпация под наркозом

I

Обзорная + в/урография, по показаниям нефросцинтиграфия

Опухоль

Поверхностная

1

Нет

Выявление и лечение другой урологической патологии

Инвазивная

ТУР+биопсия подозрительных участков слизистой

Биопсия опухоли + полифокальная слизистой вокруг

I

Рандомизированная полифокальная биопсия слизистой

Гистологическое подтверждение рака

1

Нет

Есть

УЗИ печени, забрюшинных

л/узлов

Рентген легких

МРТ печени, забрю-шинных л/узлов, органов малого таза

17

По показаниям МРТ, или РКТ, или радиоизотопной сканирование костей

18

Схема 2

Алгоритм диагностики при тотальной безболевой гематурии

Тотальная безболевая гематурия

Срочная госпитализация и уретроцистоскопия + бимануальная пальпация под наркозом

Особенности клинического течения злокачественного процесса и связанная с этим разница в подходах к лечению позволяют разделить рак мочевого пузыря на поверхностный или неинвазивный (Та, Tis, T1 стадии) и инвазивный (Т2-4).

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно быть всегда комбинированным и комплексным и направленным на радикальное удаление опухоли, профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания. Признанным способом оперативного лечения является трансуретральная резекция с (или) вапоризацией. Иммунотерапия вакциной БЦЖ применяется как метод выбора для профилактики рецидивов после органосохраняющего хирургического вмешательства. Главным недостатком иммунотерапии вакциной БЦЖ является её достаточно высокая токсичность и повышенный риск развития злокачественных опухолей в других органах. Внутрипузырная химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря применяется в основном при наличии противопоказаний или технической невозможности проведения БЦЖ терапии. Среди химиопрепаратов наиболее эффективен ми-томицин С, но он, как и все химиотерапевтические агенты, не оказывает большого влияния на предотвращение прогрессирования процесса.

По данным НИИ урологии 5-летняя выживаемость больных поверхностным раком мочевого пузыря после комбинированного лечения составила более 70%, а рецидивирова-ние наблюдалось у 50% пациентов.

Нами разработан алгоритм лечения поверхностного рака мочевого пузыря (схема 3).

Схема 3

Алгоритм лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Нами проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов радикального лечения 53 больных инвазивным раком мочевого пузыря, в возрасте от 33 до 78 лет (Средний — 59,7±0,5 года). Среди пациентов мужчин было 45, что составило 85%, женщин 8 (15%). Диагноз рак мочевого пузыря устанавливался на основании клинических данных, результатов цистоскопии, ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии с цистографией, радиоизотопной ренографии, клинических и биохимических анализов крови, компьютерной и магниторезонансной томографии, морфологического исследования до и после операции.

Всем больным была выполнена радикальная цистэктомия. Показаниями явились: 1). субтотальный или тотальный рак мочевого пузыря в стадии Т2-4а; 2). единичные новообразования, при которых невозможно выполнить типичную резекцию без значительного уменьшения емкости мочевого пузыря; 3). быстро рецидивирующие опухоли после орга-носохраняющего лечения; 4). появление высоко злокачественных рецидивов с более высокой категорией Т и (или) G; 5). расположенная в области шейки пузыря и обоих мочеточников опухоль; 6). наличие рака in situ или тяжелой дисплазии в окружающей новообразование слизистой; 7). инвазивная опухоль мочевого пузыря со степенью дифференци-ровки G3-4, не зависимо от её размеров и локализации.

У мужчин выполнялась цистопростатвезикулэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Тотальная уретрэктомия производилась в случае инвазии опухоли в простатический отдел уретре, протоки или строму предстательной железы, при наличии отсевов опухоли в задней или передней уретры, а также при диффузном раке in sutu. Выявляли эти изменения или во время предварительной цистоскопии и биопсии, или при срочном гистологическом исследовании во время операции. Была произведена уретрэктомия из надлобкового доступа по методике описанной Hein van Poppel и соавт. у 9 (20%) из 45 оперированных мужчин. У женщин удаляли единым блоком мочевой пузырь, уретру, матку, маточные трубы, яичники и переднюю стенку влагалища.

У 5 пациентов, у которых до операции была установлена стадия онкологического процесса — T3b-4No-1 Mo, применялась неоадъювантная лучевая, химиотерапия или хи-миолучевое лечение. В одном случае, когда подобная стадия была установлена после морфологического исследования удаленного операционного материала, была проведена адъювантная химиотерапия по схеме «Гемзар+Цисплатин». У остальных 47 (89%) больных оперативное лечение было единственным методом. Основные характеристики больных инвазивным раком мочевого пузыря, методы деривации мочи и результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные характеристики и результаты лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря
Показатели Абсолютные %
Всего больных 53 100
Средний возраст 59,7±0,5
Пол мужчины 45 85
женщины 8 15
Стадия pT2NoMo 4 7,5
рТ3а1ЧоМо 13 25
PT36NoMo 21 40

ЧЕРНЫШЕВ ИГОРЬ ВЛАДИСЛАВОВИЧ