+7 (499) 519-31-45
Звоните! Запись с 8.00 до 21.00

Магнитно-резонансная томография в определении резектабельности рака легкого

Введение

Рост заболеваемости раком легких и неутешительные результаты его лечения постоянно привлекают внимание клиницистов. За последние 20 лет рак легких прочно занял лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. Основными причинами высокой смертности больных раком легкого являются запоздалая диагностика и низкая эффективность существующих методов лечения [3, 4].

При распространенности процесса Т1К0М0 хирургическое лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациентов. При выявлении больных с III стадией процесса эффективность данного вида лечения снижается десятикратно, при IV стадии шансов на излечение не существует [2, 5]. В то время как технические приемы удаления всего легкого или его долей при раке тщательно разработаны, оценка распространенности процесса по-прежнему представляет значительные трудности [3, 6-8]. Неточная оценка распространенности опухоли затрудняет возможности проведения хирургического лечения и влечет неоправданные пробные торакотомии [9-12].

Мнения многих исследователей разноречивы и неоднозначны в оценке диагностической эффективности современных методов визуализации при установлении стадии и оценке резектабель-ности рака легкого [3, 7, 13, 14]. Поэтому мы сочли возможным проанализировать распространенность опухолевого процесса при раке легкого, используя метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), в сравнительном аспекте с данными компьютерной томографии (КТ) и операционными находками.

Материал и методы

Обследовано 86 больных в возрасте 38-72 лет. Центральная форма рака легкого диагностирована у 74 (86%) больных, периферическая — у 12 (14%) пациентов. В 74 (86%) случаях произведены различные по объему хирургические вмешательства, в том числе у 12 (14%) больных выполнены пробные торакотомии. Для определения резектабельности в основном обследованы больные с III стадией опухолевого процесса, т. е. те больные, у которых необходимо было в предоперационном периоде четко разграничить ША и ШБ стадии.

Компьютерная томография выполнена на томографе третьего поколения «Somatom DRH» фирмы «Siemens», время томографирования 4-7 с, толщина слоя 2-8 мм. Анализ изображений осуществлялся в режимах средостенного, легочного и костного окон. Магнитно-резонансная томография выполнена на томографе «Magnetom Open» фирмы «Siemens «с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в режиме Т1. Как и при КТ, основной проекцией являлась аксиальная. При необходимости аксиальная проекция дополнялась фронтальной и сагиттальной. Результаты лучевого исследования были сопоставлены с данными операций.

Результаты и обсуждение

Изучая семиотику МР-признаков местной распространенности рака легкого на сосуды средостения, мы выделили следующие их взаимоотношения: 1) тесный контакт опухоли и сосуда без изменения его просвета; 2) вдавление по одному из контуров; 3) неровность контуров; 4) циркулярное сужение просвета сосуда; 5) «ампутацию» сосуда.

Анализ диагностической эффективности каждого МРТ-признака опухолевой инвазии сосуда, проведенный путем сопоставления с данными операций, позволил все признаки разделить на основные (или достоверные), которые характеризовали непосредственный переход опухоли на прилегающие сосуды, и второстепенные (или сомнительные), только предполагающие заинтересованность сосуда. Таким образом, к основным признакам мы отнесли циркулярное сужение просвета сосуда (чувствительность и специфичность признака составили 65 и 90%) и «ампутацию» сосуда (чувствительность — 70%, а специфичность — 91%). Остальные признаки являлись сомнительными при решении вопроса о резектабельно-сти опухоли (чувствительность и специфичность в пределах 35-43%).

Магнитно-резонансная томография позволила установить распространение опухоли на магистральные сосуды у 38 (44,2%) больных. Данные изменения были выявлены благодаря трехмерному представлению и особенностям магнитных свойств тканей, позволяющих дифференцировать более темные просветы сосудов и камер сердца, которые четко отграничивались от окружающих их неподвижных тканей, в результате эффекта «негативного» контрастирования. В норме просвет сосуда хорошо виден из-за отсутствия сигнала от быстротекущей крови, которая хорошо контрастирует с ярким сигналом от сосудистой стенки (Rinck P.A. et al., 1995). Опухолевое поражение, вызывая деформацию просвета сосуда от сужения до полной его ампутации, изменяло характер сигнала.

Анализ частоты выявления опухолевого поражения сосудов с помощью МРТ и КТ (табл. 1) позволил сделать вывод о том, что магнитно-резонансная томография чаще, чем КТ (0,44 против 0,08), визуализировала эти изменения. Это еще раз свидетельствует о преимуществе МРТ перед обычной КТ в оценке поражения медиастинальных и крупных легочных сосудов.

При сравнении диагностической эффективности МРТ и КТ в оценке инвазии сосудов (рис. 1) достоверно отмечено, что показатели чувствительности, специфичности, точности и предсказательной ценности МРТ значительно превышают таковые КТ. Это свидетельствует о том, что обычная КТ без применения контрастирования сосудов не может служить методом оценки их состояния, так как не позволяет адекватно визуализировать стенку сосуда и его просвет в опухолевом конгломерате из-за небольшой разницы в плотности между ними.

Кроме выяснения состояния сосудов, для адекватного планирования объема хирургического вмешательства необходимо было изучить взаимоотношение опухоли с остальными структурами и тканями средостения. Инвазия средостения, при которой возможно выполнение хирургического вмешательства, включала: ограниченную инвазию перикарда, медиастинальной плевры и ме-диастинальной жировой ткани.

Оценивая данные магнитно-резонансной томографии при решении вопроса о резектабельности опухоли, мы выявили следующие признаки, которые могли свидетельствовать о распространенности опухоли на средостение: тесное прилежание опухоли к структурам средостения, отсутствие четкой границы между ними, деформацию органов средостения, наличие опухолевых масс на фоне жировой клетчатки. Предполагаемое прорастание опухоли легкого в структуры и ткани средостения, соответствующее степени инвазии Т34, имело место в 45 (52,3%) случаях. Подтверждение прорастания структур средостения данными операций получено в 34 (39,5%) случаях.

Чувствительность МРТ колебалась в пределах 60-70%. Показатели специфичности и точности имели более широкий размах (65-90%). Более достоверным признаком, характеризующим инвазию структур средостения, являлся симптом деформации структур средостения при отсутствии четких границ с опухолью (чувствительность -71,4%, специфичность — 88,6%, точность -69,2%). Наличие опухолевых масс на фоне жировой клетчатки средостения в 94,2% случаев свидетельствовало о ее вовлечении.

При сравнительном анализе диагностических показателей методов МРТ и КТ (рис. 2) в выявлении прорастания органов и тканей средостения можно сделать вывод о несколько большей эффективности магнитно-резонансной томографии. Хотя специфичность обоих методов, обусловленная ложноположительными результатами, низкая, что не позволяет с высокой степенью вероятности говорить об истинном вовлечении средостения в опухолевый процесс.

Особый интерес с хирургической точки зрения, когда решался вопрос о радикальной операции, представляло состояние лимфатических узлов. МР-признаки метастатического поражения лимфатических узлов были изучены у 74 (86%) больных. Всего посредством метода визуализировано 189 лимфатических узлов корня и средостения (соответственно 74 и 115).

На томограммах, взвешенных по TI и Т2, лимфатические узлы определялись в виде конгломератных образований, дающих сигнал высокой и средней интенсивности, отличаемый от медиастинального жира. Бронхопульмональные лимфатические узлы хорошо контрастировали на фоне легочной ткани, быстротекущей крови в сосудах и воздуха в бронхах, не имеющих резонансного сигнала.

Среди обнаруженных лимфатических узлов метастазы выявлены в 154 узлах (81,5%), а гиперплазия — в 35 (18,5%). При этом метастатическое поражение дескриптора N1 составило 31,7%, а N2 — 49,8%.

При поражении метастазами лимфатических узлов средостения отмечалась прямая зависимость между поражением узла и его размером. Наибольшее количество метастазов отмечено в узлах размером более 30 мм (36%) и наименьшее (15%) — в узлах размером 10 мм. Возможности метода МРТ по идентификации наличия метастазов в лимфатических узлах возрастали при увеличении размера узла. Гиперплазия средостенных лимфатических узлов встречалась с одинаковой частотой при всех размерах (19%). Чаще всего гиперпластическое состояние было обусловлено сопутствующими воспалительными процессами.

Однако в 16,9% случаев в мелких лимфатических узлах диаметром менее 10 мм были выявлены метастазы, а в 14,3% случаев в лимфатических узлах более 30 мм диагностирована реактивная гиперплазия. Эти факты не позволяли в полной мере отождествлять размеры узлов с их метастатическим поражением. Диагностическая эффективность МРТ в выявлении метастатического поражения различных групп лимфатических узлов представлена в табл. 3. При сравнении магнитно-резонансной томографии и КТ (табл. 4) было отмечено некоторое превосходство магнитно-резонансной томографии в выявлении пораженных метастазами групп лимфатических узлов (частота выявления методом МРТ -0,81, КТ — 0,67). Это преимущество возникло за счет лучшей визуализации бронхопульмональной (частота выявления при МРТ — 0,81, при КТ -0,65), бифуркационной (соответственно 0,84 и 0,76) и аортолегочной групп, особенно узлов, расположенных в проекции аортального окна (0,81 и 0,77).

Таблица 3. Диагностическая эффективность МРТ в выявлении метастатического поражения различных групп лимфатических узлов, %
Группа л/у Чувствительность Специфичность Точность ПЦПР ПЦОР
Бронхопульмональная 86,7 57,1 81,1 89,6 50
Трахеобронхиальная 79,3 57,1 75 88,5 40
Бифуркационная 80,9 50 76 89,5 33,3
Паратрахеальная 82,6 60 78,6 90,5 42,9
Аортолегочная 81 60 76,9 89,4 42,9

Примечание. ПЦПР — предсказательная ценность положительного результата; ПЦОР предсказательная ценность отрицательного результата.

Возможность оценки лимфатических узлов в трех плоскостях (в аксиальной и дополнительно во фронтальной и сагиттальной), позволила четко дифференцировались узлы аортального окна и рядом расположенные сосудистые структуры. Бифуркационная группа в этих же условиях была хорошо видна между левым предсердием и нижними стенками главных бронхов.

Таблица 4 Частота метастатического поражения групп лимфатических узлов
Группа л/у При МРТ При КТ
Бронхиальная 0,81 0,65
Трахеобронхиальная 0,80 0,75
Бифуркационная 0,84 0,76
Паратрахеальная 0,82 0,82
Аортолегочная 0,81 0,77
Всего 0,81 0,67

Таким образом, в результате проведенных исследований отмечено, что МРТ обладала высокой диагностической эффективностью в обнаружении инвазии анатомических структур средостения (чувствительность 82,4%). В 44% случаев МРТ правильно определила прорастание крупных сосудов опухолью и имела неоспоримые преимущества перед обычной КТ в диагностике вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов средостения (частота выявления 0,44 и 0,08). Магнитно-резонансная томография оказалась эффективна в оценке метастатического поражения лимфатического аппарата (чувствительность — 79-86%, точность — 75-81%). Однако, как и другие лучевые методы диагностики, она была не способна провести дифференцировку гиперплазии лимфатических узлов от их метастатического поражения на основании изменения размера, что встретилось в 18,5% случаев среди удаленных узлов. Применение магнитно-резонансной томографии у больных в предоперационном периоде позволило в 14% случаев отказаться от ненужного хирургического вмешательства и спланировать другую схему лечения.

И.Г. Фролова

ЛИТЕРАТУРА

1. Двойрин В.Д., Церковой Г.Ф., Аксель ЕМ. Заболеваемость населения СССР злокачественными заболеваниями в 1985-1991гг. // Вопросы онкологии. 1991. № 4. С.401-436.

2. Березкин Д.П., Филатов ВН. Относительная 5-летняя выживаемость больных с основными формами злокачественных новообразований // Вопросы онкологии. 1989. Т.35, № 5. С.583-585.

3. Завражина И.Н., Королева ИМ., Логинов Л.Е. Лучевая оценка распространенности рака легкого // Визуализация в клинике. 1994. Дек. № 12. С.25-31.

4. Барчук А.С., Вагнер РИ., Лемехов В.Г. и др. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого // Вопросы онкологии. 1997. Т. 43, № 1. С.15-21.

5. Давыдов М.И., Пирогов АИ., Гагуа Р.О. Критерии выбора объема резекции соседних органов (структур) у больных раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. № 2. С. 38-41.

6. Fernando H. C., Goldstraw P. The accuracy of clinical evaluative intrathoracic staging in lung cancer as assessed by postsurgical pathologic staging // Cancer. 1990. Vol. 65. № 11. P.2503-2506.

7. Ловягин Е.В., Митрофанов НА., Литвинов П.Д., Кузнецов К.О. Значение компьютерной, магнитной резонансной и ультразвуковой томографии в определении распространенности рака легкого на средостение // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. №1. С.25-29.

8. Burianova M. CT preoperative assessment of lung cancer //Abstr. 10th European Congress of Radiology-ECR. 1997. P.721.

9. Жарков В.В. Прогностическое значение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке легкого // Вопросы онкологии. 1990. №1. С.58-63.

10. Бисенков ЛН., Гришаков С.В., Шалаев С А. Хирургическое лечение рака легкого III стадии развития заболевания // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. №3. С.14.

11. Batra P., Brown K., Collins J. et al. Evaluation of intrathoracic extent of lung cancer by plain chest radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging //Amer. Rev. Respir. Disease. 1988. Vol. 137, № 6. P.1456-1462.

12. Shale D. J. Value of CT scans in preoperative staging of lung cancer // Med. Int. (Gr. Brit.). 1989. № 68. P.28556.

13. Барчук А.С., Семенов ИИ., Тараканов СН. Комплексная диагностика поражений внутригрудных лимфатических злов // Вопросы онкологии. 1991. Т. 37, № 7-8. С.839-844.

14. Naruke Tsuguo. Lymph nodes metastasis of lung cancer and associated surgery //Asian Med. J. 1990. Vol. 33.№12. P.668.